Bonjour,

Ci-dessous vous trouverez un modèle de courrier portant sur le consentement éclairé à faire remplir par les patients lors d'une rééducation de la sphère périnéale.

Consentement éclairé du patient lors d’une rééducation périno-sphinctérienne dans les domaines urologiques, gynécologiques et proctologiques

Nom du kinésithérapeute :

En agissant selon les règles de l’art les masseurs-kinésithérapeutes sont autorisés à réaliser des touchers pelviens (vaginal et rectal) à visée bilan diagnostic et thérapeutique, dans le cadre de la prise en charge sur prescription médicale de la rééducation périno-sphinctérienne dans les domaines urologiques, gynécologiques et proctologiques.

Nature de l’acte de rééducation :

• Rééducation avec introduction de sonde vaginale
• Rééducation avec introduction de sonde anale
• Rééducation comprenant un touché vaginal
• Rééducation comprenant un touché rectal

Je reconnais que la nature de l’examen et des actes de rééducation ainsi que ses risques et avantages m’ont été expliqués en termes que j’ai compris.
J’ai pu poser toutes les questions nécessaires à la bonne compréhension de ces informations et j’ai reçu les réponses claires et précises.
En foi de quoi, j’accepte librement et volontairement la réalisation de cette rééducation.

Nom et Prénom du patient:

Fait à

(Signature)

Si la personne est inapte à comprendre le français :

En absence d’autonomie de compréhension de la langue française de M........................... , la tierce personne ci-dessous identifiée atteste avoir personnellement et finalement traduit les informations et le présent formulaire de consentement et recueilli son accord pour signer en son nom.

Tierce personne :

Mme, Mlle, M

(Signature)

Article L1111-4

Loi n°2005-370 du 22 avril 2005 - art. 3 JORF 23 avril 2005 rectificatif JORF 20 mai 2005

Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé.

Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article

Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.

Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article , ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.

Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical.

Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables.

L'examen d'une personne malade dans le cadre d'un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre.

Les dispositions du présent article s'appliquent sans préjudice des dispositions particulières relatives au consentement de la personne pour certaines catégories de soins ou d'interventions.

Article L4321-14